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【专家笔谈】重视眩晕诊疗的规范化提升前庭疾病诊治水平

发布时间(jian):2019-10-09

眩(xuan)(xuan)晕(yun)(yun)是(shi)(shi)空间定位紊(wen)乱(luan)所导致的(de)(de)(de)(de)运动性(xing)(xing)或位置性(xing)(xing)错(cuo)觉(jue) [1] ,同(tong)时(shi),眩(xuan)(xuan)晕(yun)(yun)多伴有恶心、呕吐等(deng)植物神经反应,常(chang)引起患者(zhe)较大的(de)(de)(de)(de)痛苦和惊(jing)慌。这(zhei)(zhei)(zhei)种眩(xuan)(xuan)晕(yun)(yun)的(de)(de)(de)(de)感觉(jue)主要(yao)(yao)与双(shuang)侧前(qian)(qian)庭(ting)的(de)(de)(de)(de)兴(xing)奋(fen)(fen)性(xing)(xing)失衡有关,而这(zhei)(zhei)(zhei)种失衡的(de)(de)(de)(de)差(cha)距并无(wu)固定的(de)(de)(de)(de)量化(hua)数值(zhi),且会因(yin)(yin)人因(yin)(yin)时(shi)而异。此(ci)外,这(zhei)(zhei)(zhei)种现(xian)象的(de)(de)(de)(de)发生又常(chang)与前(qian)(qian)庭(ting)系(xi)(xi)统(tong)的(de)(de)(de)(de)稳定性(xing)(xing)、大脑(nao)皮(pi)层(ceng)的(de)(de)(de)(de)兴(xing)奋(fen)(fen)性(xing)(xing)以及前(qian)(qian)庭(ting)系(xi)(xi)统(tong)固有的(de)(de)(de)(de)习服程度等(deng)诸(zhu)多特(te)殊生理特(te)点有关。更为重(zhong)要(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)是(shi)(shi),前(qian)(qian)庭(ting)系(xi)(xi)统(tong)与其他神经系(xi)(xi)统(tong)在中枢层(ceng)面存在着广泛的(de)(de)(de)(de)神经核(he)间联系(xi)(xi),在大脑(nao)皮(pi)层(ceng)还(hai)有诸(zhu)多融合的(de)(de)(de)(de)投(tou)射(she)区域,使得临(lin)床多种疾病引发的(de)(de)(de)(de)眩(xuan)(xuan)晕(yun)(yun)具(ju)有殊途(tu)同(tong)归的(de)(de)(de)(de)特(te)点。因(yin)(yin)此(ci),认识前(qian)(qian)庭(ting)系(xi)(xi)统(tong)的(de)(de)(de)(de)生理特(te)性(xing)(xing),将(jiang)为眩(xuan)(xuan)晕(yun)(yun)疾病的(de)(de)(de)(de)系(xi)(xi)统(tong)治疗、前(qian)(qian)庭(ting)康复和预防复发提(ti)供重(zhong)要(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)观察视角与临(lin)床思路。

1、做好合理而有序的临床诊治

以外周(zhou)性(xing)(xing)(xing)眩(xuan)(xuan)晕(yun)最为(wei)(wei)常(chang)见(jian)的(de)(de)疾(ji)病(bing)——良性(xing)(xing)(xing)阵(zhen)发(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)位(wei)(wei)置性(xing)(xing)(xing)眩(xuan)(xuan)晕(yun)(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)为(wei)(wei)例,这(zhei)种突(tu)发(fa)(fa)(fa)的(de)(de)、与(yu)体位(wei)(wei)变化(hua)相(xiang)关(guan)的(de)(de)发(fa)(fa)(fa)作性(xing)(xing)(xing)眩(xuan)(xuan)晕(yun),属于良性(xing)(xing)(xing)发(fa)(fa)(fa)作范畴[2-3] 。BPPV是一种临(lin)床最常(chang)见(jian)的(de)(de)、可引起阵(zhen)发(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)眩(xuan)(xuan)晕(yun)的(de)(de)疾(ji)病(bing),其终生患病(bing)率(lv)高达2.4%[4-5]。由于此(ci)病(bing)发(fa)(fa)(fa)病(bing)急、症状(zhuang)重,突(tu)然出现(xian)的(de)(de)剧烈旋(xuan)转性(xing)(xing)(xing)眩(xuan)(xuan)晕(yun)和恶(e)心(xin)呕(ou)吐会使初次罹患本(ben)(ben)病(bing)的(de)(de)患者产生严重的(de)(de)恐(kong)惧和紧张。部分基(ji)层或非专科的(de)(de)临(lin)床医生可能会因认(ren)知不足,在(zai)诊(zhen)(zhen)(zhen)断(duan)鉴别上(shang)力(li)不从(cong)心(xin),甚至出现(xian)错误。特别是这(zhei)种疾(ji)病(bing)多发(fa)(fa)(fa)生于老年(nian)人群,加(jia)之多年(nian)来在(zai)临(lin)床诊(zhen)(zhen)(zhen)断(duan)时过(guo)度依赖先进的(de)(de)设备(bei),忽视了准确(que)的(de)(de)病(bing)史问询(xun)和床旁检(jian)查等(deng)基(ji)本(ben)(ben)功(gong)训练,很(hen)容易误诊(zhen)(zhen)(zhen)为(wei)(wei)“脑(nao)供血(xue)(xue)不足”,而(er)以“改善脑(nao)供血(xue)(xue)”为(wei)(wei)主要的(de)(de)治(zhi)疗目(mu)标,住院并给予输液治(zhi)疗。要建立 BPPV 是眩(xuan)(xuan)晕(yun)的(de)(de)高发(fa)(fa)(fa)疾(ji)病(bing)之一的(de)(de)概念(nian),防止(zhi)漏诊(zhen)(zhen)(zhen)和误诊(zhen)(zhen)(zhen)。此(ci)外,在(zai)临(lin)床工作中还(hai)存在(zai)临(lin)床诊(zhen)(zhen)(zhen)断(duan)的(de)(de)准确(que)性(xing)(xing)(xing)和治(zhi)疗干(gan)预的(de)(de)有(you)效(xiao)性(xing)(xing)(xing)之间的(de)(de)不对称现(xian)象,在(zai)实施检(jian)查和治(zhi)疗中缺少相(xiang)对规范的(de)(de)医疗行为(wei)(wei)和对诊(zhen)(zhen)(zhen)疗指南的(de)(de)有(you)效(xiao)执行,检(jian)查项目(mu)过(guo)于泛化(hua),片面(mian)强调有(you)效(xiao)性(xing)(xing)(xing),忽视了诊(zhen)(zhen)(zhen)治(zhi)过(guo)程的(de)(de)针对性(xing)(xing)(xing)与(yu)序贯性(xing)(xing)(xing)。

对(dui)于临床医学而言,任何创(chuang)新(xin)或(huo)改良都须建立(li)在(zai)继承和(he)(he)积累的基础之上,要(yao)立(li)足(zu)于缜密的科(ke)学设计,并能(neng)(neng)(neng)经受时间和(he)(he)实践的考验(yan),才有可能(neng)(neng)(neng)得到(dao)普遍的认可。同一疾(ji)病的干预(yu)手段或(huo)许存在(zai)差异(如BPPV不同复(fu)位(wei)方(fang)法的选择),可能(neng)(neng)(neng)各有千秋,孰优(you)孰劣无(wu)需过言,更勿(wu)陷入商业化误区。我们曾专(zhuan)门撰(zhuan)文强调规(gui)范BPPV的诊断和(he)(he)治疗[6]。近年,依托国家和(he)(he)地方(fang)专(zhuan)项科(ke)研基金,开展(zhan)了与眩晕(yun)诊疗规(gui)范相关的多中心(xin)、多学科(ke)研究,这项工(gong)作将对(dui)提高前庭疾(ji)病的临床诊疗水平产(chan)生(sheng)积极影(ying)响。

2、养成科学的临床思维习惯

任何(he)(he)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)疗均(jun)应以(yi)正(zheng)确(que)诊(zhen)(zhen)断(duan)为前提,以(yi)对因治(zhi)疗效果(guo)最佳,但(dan)眩(xuan)(xuan)晕(yun)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)诊(zhen)(zhen)断(duan)和(he)(he)治(zhi)疗一直(zhi)都(dou)是(shi)(shi)(shi)(shi)困扰临床(chuang)(chuang)医生(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)难题(ti)。为了避免实(shi)际工作中(zhong)(zhong)可能存在(zai)(zai)(zai)(zai)(zai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)盲点(dian)或误区(qu),在(zai)(zai)(zai)(zai)(zai)诊(zhen)(zhen)治(zhi)环节中(zhong)(zhong)鉴别诊(zhen)(zhen)断(duan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)思(si)路(lu)极(ji)为重要。① 由于存在(zai)(zai)(zai)(zai)(zai)很(hen)多病(bing)(bing)(bing)因不明(ming)(ming)(ming)确(que)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing),因此(ci)在(zai)(zai)(zai)(zai)(zai)临床(chuang)(chuang)工作中(zhong)(zhong)应以(yi)控制眩(xuan)(xuan)晕(yun)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)发展和(he)(he)缓解发作的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)频度(du)为核心要素。② 诊(zhen)(zhen)断(duan)前庭性(xing)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)实(shi)质就是(shi)(shi)(shi)(shi)掌握眩(xuan)(xuan)晕(yun)发作的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)特(te)点(dian),明(ming)(ming)(ming)确(que)伴随(sui)症(zheng)状的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)主次(ci),分(fen)析拟诊(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)是(shi)(shi)(shi)(shi)否符合(he)(he)诊(zhen)(zhen)断(duan)标(biao)准(zhun)以(yi)及可能的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)发病(bing)(bing)(bing)机制等(deng)问(wen)题(ti)。③ 通过(guo)完善的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)史调查(cha)、体(ti)征检查(cha)和(he)(he)合(he)(he)理的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)辅助检查(cha),尽可能地收集准(zhun)确(que)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)临床(chuang)(chuang)资料,捕捉有价值的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)信(xin)息并进行综(zong)合(he)(he)分(fen)析是(shi)(shi)(shi)(shi)临床(chuang)(chuang)诊(zhen)(zhen)断(duan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)正(zheng)确(que)思(si)路(lu),也是(shi)(shi)(shi)(shi)精(jing)准(zhun)治(zhi)疗的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)基本前提。例如(ru)(ru):在(zai)(zai)(zai)(zai)(zai)耳石症(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)问(wen)诊(zhen)(zhen)中(zhong)(zhong),关(guan)(guan)键要抓住与(yu)体(ti)位变(bian)化密(mi)切关(guan)(guan)联的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)发作性(xing)眩(xuan)(xuan)晕(yun)和(he)(he)短暂的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)特(te)点(dian),明(ming)(ming)(ming)确(que)与(yu)之相符的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)眼震规律。已有研究证明(ming)(ming)(ming)外(wai)(wai)周(zhou)性(xing)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)是(shi)(shi)(shi)(shi)引起眩(xuan)(xuan)晕(yun)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)常见病(bing)(bing)(bing)因,Neuhauser等(deng)[7]曾报道与(yu)前庭相关(guan)(guan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)眩(xuan)(xuan)晕(yun)在(zai)(zai)(zai)(zai)(zai)成(cheng)年人群中(zhong)(zhong)终身患病(bing)(bing)(bing)率高(gao)达(da)7.8% 。面(mian)对如(ru)(ru)此(ci)之高(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)发病(bing)(bing)(bing)人群,虽(sui)然(ran)教科书上已经明(ming)(ming)(ming)确(que)写明(ming)(ming)(ming)外(wai)(wai)周(zhou)性(xing)眩(xuan)(xuan)晕(yun)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)特(te)点(dian),然(ran)而在(zai)(zai)(zai)(zai)(zai)具体(ti)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)临床(chuang)(chuang)实(shi)践中(zhong)(zhong)如(ru)(ru)何(he)(he)思(si)维、如(ru)(ru)何(he)(he)诊(zhen)(zhen)断(duan)却是(shi)(shi)(shi)(shi)一个复杂的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)全面(mian)学习(xi)和(he)(he)提高(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)过(guo)程[8]。

3、综合治疗与前庭康复并举

无论(lun)是慢性眩晕还是急性眩晕,患(huan)者(zhe)(zhe)都会有(you)程(cheng)度不等(deng)的恐慌、惧怕,也有(you)些患(huan)者(zhe)(zhe)由于诊(zhen)断不明(ming)、症(zheng)状(zhuang)未控(kong)制而导致眩晕的反复发作或者(zhe)(zhe)跌倒,进而引(yin)发心理和(he)(he)情(qing)绪等(deng)问题[9]。所以在躯体(ti)疾病和(he)(he)精神情(qing)绪症(zheng)状(zhuang)之间常常出现混乱和(he)(he)互为(wei)先症(zheng)的恶性循环。因此,在临(lin)床工作中一定要(yao)(yao)注意甄(zhen)别,并(bing)给予明(ming)确的对症(zheng)治(zhi)疗(liao)和(he)(he)必(bi)要(yao)(yao)的干预治(zhi)疗(liao),必(bi)要(yao)(yao)时使用抗焦虑抑郁(yu)药物治(zhi)疗(liao)。

特别要(yao)(yao)提(ti)及,对某(mou)些(xie)因(yin)前庭功能(neng)低下(xia)或前庭功能(neng)丧失而(er)出(chu)现平衡障碍(ai)的(de)患者(zhe),要(yao)(yao)采取(qu)积极的(de)前庭康(kang)复治疗,有针对性(xing)地建立前庭眼反射和(he)前庭脊髓反射通路的(de)代偿,促进与中(zhong)枢平衡的(de)三联信息(xi)整合与重塑。要(yao)(yao)鼓励患者(zhe)按由简到繁(fan)、循序(xu)渐进的(de)康(kang)复原(yuan)则,加强中(zhong)枢神经系统的(de)代偿[10-11] 。另外(wai),针对一些(xie)病因(yin)明确的(de)特殊性(xing)眩(xuan)晕疾病和(he)药物难以(yi)控(kong)制(zhi)的(de)慢(man)性(xing)眩(xuan)晕疾病(如(ru)梅尼(ni)埃病),则需要(yao)(yao)在适当时机进行外(wai)科(ke)干预,以(yi)控(kong)制(zhi)症状的(de)发展。

综上所(suo)述(shu),详细了解前庭(ting)系统的(de)解剖生(sheng)理(li)特点(dian),牢固掌(zhang)握(wo)相关的(de)专(zhuan)业知识并进(jin)行(xing)严格的(de)技能培(pei)训,建(jian)立多学(xue)科合作的(de)模式(shi),形(xing)成合理(li)有(you)序的(de)良性转诊和科间会(hui)诊制度是促进(jin)眩晕疾(ji)病(bing)诊疗规范(fan)化(hua)的(de)有(you)效措(cuo)施(shi),将会(hui)推(tui)动前庭(ting)医学(xue)专(zhuan)科水平不(bu)断进(jin)步。

参考文献

重视眩晕诊疗的规范化提升前庭疾病诊治水平参考文献

来源:中国医药教育协会眩晕专委会微信公众号

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